Introducción y descripción del caso

Varón 68 años. Antecedentes familiares: Madre (fallecida). Demencia Alzheimer. Padre (fallecido). HTA. Antecedentes personales: HTA en tratamiento, Enalapril 20 mg diarios. Dislipemia en tratamiento, Simvastatina 20 mg diarios. Insuficiencia venosa en extremidades inferiores en tratamiento, Hisdrosmina un comprimido diario.

No alergias medicamentosas. Historia clínica del comienzo de la enfermedad: Desde hace meses, sufre molestias epigástricas relacionadas con la ingesta de alimentos, sobretodo en comidas copiosas. Las epigastralgias son postpandriales tardías acompañadas de pirosis. En las semanas precedentes, la frecuencia de la sintomatología han aumentado en frecuencia e intensidad. No ha habido cambios en el ritmo deposicional, si bien, existe un ligero estreñimiento

Datos complementarios

Exploración: Buen estado general sin pérdida de peso. Normohidratado y normocoloreado. Auscultación cardíaca: con tonos normales. TA = 140 – 80 rítmico Auscultación respiratoria sin roncus, no sibilantes, no ruídos sobreañadidos. Murmullo vesicular conservado. Extremidades inferiores: Presencia de varices, ya valoradas por cirugía vascular. Se aconseja tratamiento médico (Hidrosmina). Palpación abdominal: Blando, depresible, doloroso a la palpación en hipocondrio derecho y zona epigástrica. Punto de Murphy positivo. Blumberg negativo. Sin signos de irritación peritoneal, ni signos de alarma. Puñopercusión derecha e izquierda negativa. No sintomatología urinaria.Se inicia tratamiento con Butilbromuro de hioscina y se practican Exploraciones complementarias: Analítica correcta, siendo las pruebas hepáticas normales.

Diagnóstico y posible tratamiento

Ecografía abdominal: Hígado de tamaño y ecoestructura normal, sin LOEs. Vía biliar intra y extra hepática no dilatadas.Vesícula biliar no distendida y calcificada, sin signos de colecistitis aguda. Bazo homogéneo y páncreas no visualizado. Vena porta normal. Riñones normales. Conclusión: Vesícula biliar repleta de litiasis o vesícula de porcelana con probable colecistopatía crónica. Se deriva a servicio de cirugía para valoración probable intervención colecistectomía