Introducción y descripción del caso

Se trata de una paciente de 60 años de edad, diagnosticada hace dos años de un sarcoma abdominal cuyo tratamiento consistió en quimioterapia coadyuvante. En los últimos 6 meses su estado general se deterioró progresivamente con una importante pérdida de peso y en la actualidad prácticamente pasa el día en cama-sillón ya que apenas es capaz de caminar.

Está incluida en el programa de paliativos del centro de salud por lo que se le realizan controles periódicos domiciliarios por parte de su médico de familia y el personal de enfermería con soporte de la unidad de paliativos del hospital de referencia.

En las últimas semanas el control de síntomas fue satisfactorio con fentanilo transcutáneo, metamizol, lactulosa, dexametasona y sertralina. Ante un aviso de su hija, se realizó visita urgente al domicilio ya que en las últimas 24 horas comenzó con un episodio de dolor abdominal en principio de tipo cólico, posteriormente continuo, acompañado de vómitos malolientes.

Su última deposición fue tres días antes (habitualmente, con ayuda del laxante defecaba todos los días). Tampoco expulsó gases en las 24 horas previas. Exploración física: La paciente estaba afebril y hemodinámicamente estable. La auscultación cardiopulmonar era normal. Mediante palpación abdominal era evidente una gran masa de consistencia dura que ocupaba todo el hemiabdomen izquierdo y parte del mesoepigastrio, similar a exploraciones previas, aunque en esta ocasión dicha palpación era dolorosa de forma difusa.

No se escuchaban ruidos intestinales. La puño-percusión renal fue negativa y los pulsos femorales estaban conservados de forma simétrica. El tacto rectal mostró una ampolla vacía y no se palparon masas en dicha región anatómica.

Datos complementarios

Ante la sospecha de una oclusión intestinal, se realizó una radiografía de abdomen en bipedestación que mostró dilatación de asas con niveles hidroaéreos y ausencia de gas distal.

Diagnóstico y posible tratamiento

Se confirmó, por tanto, la oclusión intestinal. Enfoque terapéutico: Se desestimó la idoneidad de la cirugía. Se colocó una palomita subcutánea que se conectó a un infusor de 24 horas con la siguiente medicación: cloruro mórfico 20 mg, butilescopolamina bromuro 40 mg y haloperidol 5 mg.

Mediante una segunda palomita y su respectivo infusor se administraron 16 mg de dexametasona al día. El dolor y los vómitos cedieron paulatinamente y al cabo de 48 horas se restableció el tránsito intestinal.

Comentarios: Las alteraciones en el tránsito intestinal son frecuentes en el contexto de los cuidados paliativos oncológicos. Su frecuencia puede oscilar en torno al 5-15% de todos los cánceres y, lógicamente es mayor en los localizados en la cavidad abdominal como por ejemplo el colorrectal o el de ovario. En cuanto a la etiología, en la mayor parte de los casos está implicado el propio tumor ya sea éste intraluminal o bien por compresión extrínseca o siembra peritoneal.

Otros motivos pueden ser las bridas postquirúrgicas, determinados fármacos, lesiones neurológicas medulares e incluso alteraciones electrolíticas.

El tratamiento, en la medida que sea posible, debe encaminarse a la corrección de los factores desencadenantes. Si la cirugía no está indicada, en ocasiones pueden ser alternativas, opciones menos agresivas por via endoscópica como las dilataciones con balón y las prótesis autoexpandibles (stents). El tratamiento paliativo farmacológico debe consistir en una combinación de antieméticos, antisecretores y analgésicos. Los corticoides pueden disminuir el edema peritumoral. La vía de elección es la subcutánea, mejor por infusión continua. Lógicamente, se mantendrá al paciente en dieta absoluta.

Otras medidas que será necesario plantearse son la posibilidad de colocación de una sonda nasogástrica, la hidratación parenteral o incluso la nutrición parenteral si las expectativas de vida son largas.